By Signing Below you agree to the following

• You are being referred to a volunteer health care provider who will provide free care to you or someone for whom you are legally responsible. Depending on the determination of the volunteer health care provider, you may also receive services from pathologists, laboratories, radiologists, and anesthesiologists. Your participation in this referral process is voluntary. The care you receive from the volunteer health care professionals will be provided at no charge to you. However, you may be billed for pharmaceuticals. The health care providers are providing care on behalf of the State of Florida and each serves as an agent of the State. By acceptance of this referral, you acknowledge that the state solely is liable for any injury or damage suffered by you, or someone that you permit to receive treatment, that results from authorized treatment by the volunteer providers and that the State’s liability is limited as found in section 768.28, Florida Statutes (copy provided)
  
• I hereby certify that I have read the above notice and understand that I am being referred to a volunteer health care provider who will provide free care for me or someone for whom I am legally responsible. I further understand the volunteer health care provider may also refer me to pathologists, laboratories, radiologists, and anesthesiologists whose specialized services may be needed to treat my health condition. I authorize examination, diagnostic procedures and treatment as deemed necessary by the doctor(s) or other health care professional(s) (and whomever she/he may designate as assistants). In addition, I certify that the information I have provided regarding my eligibility, including income information, is true and complete to the best of my knowledge.
• I also acknowledge I am responsible to inform the clinic of any change in my financial or health insurance status.
• I certify by my signature that, to the best of my knowledge, the above information is a true and complete statement of my financial situation. I understand that the information I have given is subject to verification by the Department of Health. I acknowledge I am responsible to inform the Department of Health of any change in my financial or health insurance status prior to my next visit. I acknowledge receipt of the Department of Health’s Notice of Privacy Practices.

FIRMA DEL CLIENTE/PADRE O TUTOR LEGAL

• Usted ha sido referido a un programa de proveedores voluntarios de servicios de salud; el cual le brindará cuidados gratuitos a usted u otra persona de la cual usted es legalmente responsable. Dependiendo de la determinación del proveedor voluntario, usted también puede recibir servicios de patólogos, laboratorios, radiólogos y anestesiólogos. Su participación en este proceso de referidos es voluntaria. La atención que recibe de los profesionales de la salud voluntarios será sin costo alguno para usted. Sin embargo, se le podrían facturar los productos farmacéuticos. Los proveedores de atención médica están proporcionando cuidados en nombre del Estado de la Florida y cada uno sirve como un agente del Estado. Al aceptar este referido, usted reconoce que el Estado únicamente se hace responsable por cualquier daño o perjuicio sufrido por usted o alguien que usted le permite recibir tratamiento, que resulte del tratamiento autorizado por los proveedores voluntarios y que la responsabilidad del Estado está limitada como se encuentra en la sección 768.28, Estatutos de la Florida (copia proporcionada).
• Por la presente certifico que he leído el aviso anterior y entiendo que estoy siendo referido a un médico voluntario que proporcionará atención gratuita para mí o alguien por quien yo soy legalmente responsable. Además, entiendo que el médico voluntario puede también referirme a patólogos, laboratorios, radiólogos y anestesiólogos cuyos servicios especializados pueden ser necesarios para tratar mi condición de salud. Autorizo la examinación, los procedimientos de diagnóstico y tratamiento cuando se considere necesario por el médico (s) u otro (s) profesional (es) de la salud y quienquiera que él (ella) pueda designar como asistentes. Además, certifico que la información que he proporcionado con respecto a mi elegibilidad, incluyendo información sobre los ingresos, es verdadera y completada a lo mejor de mi conocimiento.
• También reconozco que soy responsable de informar a la clínica de cualquier cambio en mi situación financiera o seguro de salud.
• Certifico con mi firma que, con el mejor conocimiento, la información anterior es una declaración verdadera y completa de mi situación financiera. Entiendo que la información que he dado es sujeta a verificación por parte del Departamento de Salud. Reconozco que soy responsable de informar al Departamento de Salud de cualquier cambio en mi estado financiero o en mi seguro de salud antes de mi próxima visita. He recibido la notificación de las Prácticas de Privacidad del Departamento de Salud.